Hierdie vorm dien as 'n vertrekpunt vir die assessering van die kind. Staan ons asseblief by deur die volgende inligting ten opsigte van u kind te voorsien.  Hierdie vraelys moet asseblief deur ouers of versorgers voltooi word.

INSTRUKSIES

1. Verskaf asseblief soveel inligting as moontlik. Blokkies wat nie op u kind betrekking het nie, kan oopgelaat word.
2. Tik die inligting in die areas wat voorsien word.
3. Die klein vierkantige kassies kan geklik word. Maak u keuse deur op die betrokke kassie te klik.
4. Velde gemerk met 'n * is verpligtend.

Neem asseblief kennis dat die inligting streng vertroulik hanteer sal word. Die inligting sal slegs deur Wietske Boon gebruik word. Dit sal onder geen omstandighede direk of indirek aan 'n derde party bekend gemaak word sonder die geskrewe toestemming van die ouers of versorgers van die kind nie.  Hierdie inligting word nie om die internet gestoor nie.

PERSOONLIKE INLIGTING

Naam van kind: *

Geboortedatum Ouderdom Geslag

GESINSAMESTELLING
(Verskaf asb inligting mbt ouers, stiefouers, aanneemouers of versorgers)

Verskaf asb name en vanne van elk .

Vader:
Geboortedatum
Moeder:
Geboortedatum
Kind1:
Geboortedatum
Kind2:
Geboortedatum
Kind3:
Geboortedatum
Kind4:
Geboortedatum
Adres:
Poskode:
Telefoon:
Selfoon:
E-pos:

Verskaf asseblief die inligting van die tweede gesin indien die biologiese ouers geskei is en weer getroud is.

Verskaf asb name en vanne van elk .

Vader:
Geboortedatum
Moeder:
Geboortedatum
Kind1:
Geboortedatum
Kind2:
Geboortedatum
Kind3:
Geboortedatum
Kind4:
Geboortedatum
Adres:
Poskode:
Telefoon:
Selfoon:

Versorgingssituasie.  Klik asseblief die gepaste kassie.

Woon by beide biologiese ouers
Woon by enkelouer
Woon by stiefouer(s)
Woon by pleegouer(s)
Aangeneem
Vader/Moeder is in 'n ongetroude verhouding d.i. woon saam.
Ander

Periode van hierdie versorgingsituasie: Jare: Maande:
Waarom het u 'n afspraak gemaak ?

INLIGTING TEN OPSIGTE VAN BETROKKE KIND

Swangerskap: Beplan Onbeplan
Geboorte proses : Normale geboorte Keisersnee
 
Vroeggebore
  

Opmerkings (bv. kind wat buite-egtelik, gebore na dood van 'n kind, vrugbaarheidsbehandeling):

Medikasie gebruik tydens swangerskap:

Het die moeder enige van die volgende tydens swangerskap gebruik?

Alkohol
Dwelms
Rook
Kindersiektes wat die kind al gehad het:

Het die kind of enige gesinslid 'n chroniese siekte, bv. diabetes of kanker? Spesifiseer:

Het die kind enige allergieë? Spesifiseer:

Gebruik die kind enige medikasie of aanvullings?

Is die kind hiperaktief of sukkel hy/sy om sy/haar aandag by aktiwiteite te bepaal?
Ja
Nee

Ontwikkeling volgens mylpale (ouderdom):

Sit
Kruip
Staan
Loop
Eerste woorde

Met wie het die kind gebind as baba? (Moeder, vader, versorger ens.)

Met wie bind die kind nou?

Lys die kind se positiewe en negatiewe eienskappe:

Positiewe eienskappe Negatiewe eienskappe

Gedrag wat die kind openbaar wat u bekommer of ongemak veroorsaak (bv. jaloesie, woede uitbarstings ens.)

Hoe word die kind gestraf, en hoe reageer hy/sy daarop?

Is daar enige probleme met die kind se eetpatrone?
Ja
Nee
Is daar enige probleme met die kind se slaappatrone?
Ja
Nee

Het die kind enige gewoontes (bv. naels kou)?

Het die kind al sy/haar bed nat gemaak?
Ja
Nee

Ervaar die kind enige ander probleme?

Naam van skool/dagversorging
Graad

Naam van klasonderwyser

Is die kind al voorheen getoets rakende skoolprestasie?
Ja
Nee


Neem die kind deel aan enige buitemuurse aktiwiteite? Spesifiseer.

DIE KIND SE VERHOUDING MET OUERS/VERSORGERS

Wat doen u en die kind saam?

Waaroor baklei u?

Beskryf asseblief die kind se verhouding met ander gesinslede.

Is daar enige gebeure wat die probleme wat die kind tans ervaar kon veroorsaak het of wat as 'n bydraende faktor beskou kan word?

Is die kind meer hartseer, aggressief, depressief of gefrustreerd as in die verlede? Verduidelik:

Noem enige betekenisvolle gedrags- en of persoonlikheidsveranderinge waarvan u bewus geword het:

Wat is u geloofsoriëntering?

Speel godsdiens 'n rol in die kind se lewe?
Ja
Nee

Is daar enige alkoholmisbruik in die gesin?
Ja
Nee

Besit die kind troeteldiere?
Ja
Nee

Wie versorg die troeteldiere?

Terapie

Wie het u na die terapeut verwys?

Wat verwag u van die terapie?

Voltooi deur:

Datum:

U eposadres :

Druk "Stuur vorm" slegs een keer- die proses sal 'n paar sekondes duur.